様式第3号の2　重度心身障害児等医療費請求書（所沢市国保）

重度心身障害児等医療費助成のうち、医療機関が受給者本人に代わって助成医療費の請求をするための様式で、所沢市国民健康保険加入者専用のものです。

Ａ4

障害福祉課に持参又は郵送。

注釈：受付時間は、平日午前8時30分から午後5時15分までです（土曜、日曜、祝休日、年末年始は取扱いができませんので、あらかじめご了承ください）。

令和4年10月1日から埼玉県内現物給付拡大に伴い、診療区分が医科・歯科・調剤・訪問看護である医療機関等における請求方法が、併用レセプト方式になりました。
これらの医療機関等では、紙の請求書を用いての請求ができませんのでご注意ください。

次の場合には、この請求書での請求は出来ません。

1. 保険診療の一部負担金が、受給者1名につき1か月21,000円以上の場合
2. 特定疾病や特定疾患、自立支援医療等、他の公費で受診した場合
3. 入院した場合
4. 70歳以上高齢受給者証の該当者や後期高齢者医療の加入者の場合
5. 医科・歯科・調剤・訪問看護（併用レセプト方式をご利用ください。）

このような場合（1～4）には、受給者様から費用を領収してください。
「重度心身障害児等医療費交付申請書」により市から受給者様へ支給する償還払いの扱いとなります。
または、医療費交付申請書にある医療機関記入欄にご記入いただきお渡しください。