所沢市支払金口座振替依頼書

口座振替の方法による公金の支払いを希望する債権者の方にご提出いただく書式です。
(市税等の引落とし口座振替には使用できません。）

Ａ4

支払いを請求する担当課に持参されるか、もしくは郵送にてご提出してください。

• 令和3年10月1日以降、代表者印、又は個人印の押印が省略可能となりました。
• フリガナ記入欄は､左詰でお書きいただき､姓と名の間は1マスあけて、濁点、半濁点も一字としてお書きください。
• 口座番号は､右詰でお書きください

所沢市支払金口座振替依頼書は、次のダウンロードから印刷できます。