医療費受給者証再交付申請書（子ども・重度心身障害児等・ひとり親家庭等）

医療費受給者証を紛失や汚損したときに再交付を申請するための様式です。

Ａ4

• 子ども医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成は、市役所こども支援課に加入医療保険証を持参して申請します。
• 重度心身障害児等医療費助成は、市役所障害福祉課に加入医療保険証を持参して申請します。

注釈：受付時間は、平日午前8時30分から午後5時15分までです（土曜、日曜、祝休日、年末年始は取扱いができませんので、予めご了承ください）。

加入医療保険証との確認が必要であるため必ず持参し来庁してください。

所沢市 こども未来部 こども支援課
住所：〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟2階
電話：04-2998-9124
FAX：04-2998-9035
MAIL： [email protected]

所沢市 福祉部 障害福祉課
住所：〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話：04-2998-9116
FAX：04-2998-1147
MAIL： [email protected]